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膽固醇新標準 4類人服藥安心
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ACC和AHA解釋說，這些新的服藥者，服用他汀類藥物（Statin）可以及早預防未來罹患心血管疾病。因為研究發現，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C，也稱壞膽固醇）會在血管內膜形成粥樣斑塊，會阻塞血管，導致心腦血管疾病。
這一重要的醫療政策改變，在紐約華人醫療界引起熱議。紐約內分泌科醫師劉季高的博士論文就是「膽固醇研究」。他說，舊指南也曾經進行過壞膽固醇水平的下調。十多年前，壞膽固醇的健康指標是低於100，幾年前調低到70，且每年要做體檢。按照新指南，被圈定為四類人不要檢查就吃藥。但他說：「試驗證明，壞膽固醇的數字改變對健康沒有什麼意義。」
紐約家庭醫師魯兵表示，新指南首次把腦血管疾病如小中風、大中風放入心血管疾病中一併考慮，這是「從來沒有過的」。他認為，新指南對華人非常重要，因為與白人相比，華人發生腦血管疾病機率比心血管疾病的要高。而且，新指南還推薦一個計算公式，讓人們自己上網計算未來十年內患上心腦血管疾病的風險。如果風險超過7.5%，就要服藥。他建議，華人醫師要盡快熟悉新指南，「按新指南治療這四類病人」。
紐約心臟專科醫師朱挺峯認為，人們壽命延長了，疾病就多，患病應該早看醫師，每年參加體檢，按時注射疫苗。新指南還提出追求健康生活方式。他建議，華人應該食用健康食物，避免高熱量、高脂肪的快餐。吸菸和肥胖都會導致心腦血管疾病，所以一定要戒菸和減肥。如果發生心絞痛和腦中風等，要立即去醫院，爭取救命時間。
壞膽固醇致病元兇
膽固醇（Cholesterol）在固態下是一種無色結晶。它存在於動物細胞膜中，是合成幾種重要荷爾蒙及膽酸的材料。食物中的脂質進入十二指腸後，被酵素分解，釋放出來的脂肪酸在肝臟合成膽固醇。膽固醇在肝臟和細胞之間來往，並在必要時由肝臟轉換成脂蛋白供人體使用。
膽固醇不溶於水，可與低密度脂蛋白（LDL）結合，後者通過血液把膽固醇由肝臟及小腸運送至需要的細胞和組織。如果將膽固醇運至動脈內，過高的低密度脂蛋白膽固醇會造成動脈硬化、心肌梗塞、腦中風和周圍血管疾病。因此，低密度脂蛋白膽固醇也被稱為「壞膽固醇」。
2003年，美國心臟學會和美國衛生總署提供建議，降低低密度脂蛋白膽固醇的水平。其建議內容是：若低密度脂蛋白膽固醇低於100，患上心臟病的風險很低，但不是零風險；在100至129之間屬於接近最佳水平；130至159之間是「高水平邊緣」；160至189之間是「高水平」；190以上是「非常高水平」，有患上心臟病的最高風險。
高密度脂蛋白（HDL）具有相反的作用，可以從動脈硬化斑塊和動脈中移除膽固醇，將其運送回肝臟並被排除體外。高密度脂蛋白膽固醇可以抑制心腦血管疾病的發生。因此，高密度脂蛋白膽固醇也被稱為「好膽固醇」。
美國心臟學會和美國衛生總署對高密度脂蛋白膽固醇也有一個指引。若男性低於40（女性低於50），患上「心臟病的機率很高」；40至59之間屬於「中等水平」；高於60者是「最佳水平」，患上心臟病的風險很低。
循證醫學主導地位
魯兵發現新指南存在幾個關鍵點。
第一，新指南回顧近幾年美國的大規模隨機抽樣對照的臨床試驗，根據治療的臨床結果推薦治療方法。
第二，新指南建議已經患有心血管疾病或最有可能發生心血管疾病的人要服用他汀類藥物，僅側重他汀類藥物，沒有強調其他藥物。該藥物是膽固醇轉化酶抑製劑，可以阻斷膽固醇合成，且效果最好，副作用最少。
他表示，新指南說得很清楚，把有大規模隨機抽樣試驗的結果作為「強烈推薦」的基礎，而小規模試驗、個別案例報告、專家觀點等則標明輕重不等的科學強度，供臨床醫師參考。以這種原則為基礎的醫學被稱為循證醫學（evidence-based medicine），是過去二、三十年西方醫學發展出來的主流。它用大規模的臨床試驗得出的結論來指導臨床實踐。他表示：「循證醫學現在越來越流行，也成為食品與藥物管理局（FDA）判斷藥物是否有效的標準。」
新指南明確點出四群人需要治療。一是臨床上有包括心血管、腦血管、外周血管在內的血管疾病，如心絞痛、腦中風、外周血管病等。其主要原因是這些部位的血管發生動脈粥樣硬化，血管堵塞。其他三類包括高膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇在190以上）、糖尿病患者及經計算證明未來十年有7.5%以上的風險患上心腦血管病的人。
不看數字只重效果
劉季高於1960年代在紐約洛克斐勒大學（Rockefeller University）攻讀生物化學博士學位，「研究膽固醇」1971年博士畢業，後來考上康乃爾醫學院，畢業後擔任內分泌科臨床醫師。他表示，內分泌科與膽固醇密切相關。過去，如果膽固醇高，就要吃藥把它降下來，低於某個數字，醫師還要看膽固醇是好的還是壞的，現在不看了。新指南認為壞膽固醇110和160沒有什麼區別。
魯兵強調，新指南把膽固醇數字指標取消了。例如，如果心血管病人的壞膽固醇含量是99，按照以前的標準不要吃藥。但是按照新指南，如果壞膽固醇在100以下和70以上，也要吃中等或高等強度的藥物，把膽固醇降低30%至50%。
紐約家庭醫師朱明在新指南公布當天就看到這個消息，他說，大批專家把過去的研究報告總結出來，讓他感到「吃驚」。按照舊指南，治療心血管病是以數字為主，如果沒有心臟病、無中風、無糖尿病，膽固醇低於130就不去管它。但是，新指南就不行了。
提早治療加強預防
魯兵說，新指南治療的力度比舊指南要大得多。如果出現這四種情況，就要用中等強度甚至是高等強度的藥物降低壞膽固醇。中等強度就是要降低壞膽固醇30%至50%，高等強度就是要降低50%以上。
他表示，就第一類人群來說，如果出現過中風，且壞膽固醇含量在70至189之間，病人無副作用，可以使用高等強度的藥物。如果有副作用，可以用中等強度治療，把膽固醇降低30%以上，其下線是壞膽固醇高於70。他汀類藥物立普妥（Lipitor）有四個單位分類，分別為10、20、40和80毫克。如果要用中等、高等強度的劑量，可以吃40毫克或者80毫克，一次達標，在短期內把膽固醇降下來，獲益較大。
新指南指出，如果病人沒有上述疾病，僅有壞膽固醇超過190，也要用高等強度的治療，把膽固醇降低50%以上。如果是糖尿病人且壞膽固醇含量在70至189之間，可以用中等強度治療。他表示，這種情況的華人很多。華人以米飯和豬肉為主食，雖然體重不重，無動脈粥樣硬化，但是營養過剩容易患病，要用中等強度的藥物治療。
他說，對第四種人群，新指南推出預測未來十年中心腦血管發病機率的計算公式，讓人們根據自己的情況計算。此計算公式簡便易行，可以在美國心臟協會網站上免費下載，網頁是www.my.americanheart.org/cvriskcalculator。如果計算結果是風險超過7.5%，就要考慮採用中等強度降膽固醇的治療方案。
風險分數會因為時間的推移而增加。例如，對於一名四、五十歲的華人婦女來說，如果膽固醇是180，沒有糖尿病和高血壓，現在可能不要吃藥。但是，隨著年齡的增加，她的指標就會超過7.5%，就要吃藥。
計算公式可以測試
如何計算未來十年內發生心臟病、腦中風的可能性？朱挺峯說，美國衛生總署（NIH）此前制定的佛雷明罕評分系統（Framingham Point Scores）這次被採用。這個評分系統包括性別、年齡、總膽固醇水平、吸菸、高密度膽固醇水平、血壓，然後把分數加在一起，看看是否超過7.5%。下面以男性為例說明。
對年齡來說，年齡越高，分數越高；年齡越低，分數也越低，甚至出現負數。例如，對20歲至34歲之間的人來說，其分數是負9，年齡在35歲至39歲之間，分數是負4。年齡在40歲至44歲之間者，分數為0。45歲至49歲，分數為3，以後逐漸增加。
對總膽固醇來說，如果總膽固醇水平相同，年齡越輕則分數越高。如果水平低於160，不管是20歲還是79歲，分數都是0。但是，如果膽固醇在160至199之間，70歲至79歲年齡段的分數是0。如果是20歲至39歲，他們的分數就是4。70歲至79歲之間的人，在膽固醇200至239水平上，分數是0，但20歲至39歲的人的分數就是7。如果膽固醇在280以上，年齡在20歲至39歲之間的人，分數是11，40歲至49歲的人是8分。光憑這個指標，就要接受治療。
吸菸對心臟特別有害。如果不吸菸，不管多大年齡，他們的分數都是0。吸菸者年齡越輕，分數越高。例如，20歲至39歲的吸菸者的分數是11，40歲至49歲的吸菸者的分數是5，50歲至59歲的吸菸者是3分，60歲以上的吸菸者是1。
高密度膽固醇水平的分數與年齡有關。如果超過60歲，分數是負數1，50歲至59歲的分數是0，40歲至49歲者得1分，低於40歲得2分。這就是說，年齡越大，有高密度膽固醇好；年齡小，有高密度膽固醇差。
血壓（收縮壓）的分數與是否接受過治療有關。同樣的血壓，接受治療者比沒有治療者分數要高。血壓低於120，不管治療與否，分數都是0。血壓位於120至129，如果沒有治療者，其分數是0，而接受治療者分數為1。血壓在130至159，沒有治療者分數是1，接受治療者分數是2。血壓在160以上，沒有治療者是2分，接受治療者是3分。
女性的標準與男性的標準稍微有些差異。例如，20歲至34歲的男性的年齡分數是負9，但是同年齡段的女性則是負7分。在總膽固醇的分數中，高於280的男性是在20歲至39歲的年齡段中的分數是11，同年齡段的女性是13分。20歲至39歲的男性吸菸是8分，女性是9分。如果血壓超過160，未治療的男性是2分，女性則是4分，治療的男性是3分，治療的女性是6分。
總分10分是一個分界點。如果總分是10分，未來十年發生心臟病的風險是6%，不需要治療；如果在11分，未來十年發生心臟病的風險是8%，就需要治療。女性的標準要比男性的高。總分為18分其未來十年發生心臟病的風險是6%，19分的風險才是8%，需要治療。
預防吃藥華人不易
朱明說，新指南有以下幾個特點：以治療疾病為主、很多人要預防性地吃藥、壞膽固醇標準比過去低。在未來，壞膽固醇不能超過130。現在，新指南對壞膽固醇標準更明確，醫師也好操作。
他透露，讓華裔病人吃藥並不容易。老外病人吃藥比較守紀律，如果不想吃藥，會事先徵求醫師的意見，而華裔病人自己擅自停藥。他說：「常常是，病人說已經停藥半年了。他覺得自己身體沒有事，因此不需要吃藥。」
不過，這個7.5%的風險也許會成為華人不吃藥的藉口。他說，有些華人會說，不吃藥會有7.5%的可能性患上心腦疾病，但是還有92.5%的可能性不會患上這些疾病。他表示，勸病人吃藥是一門藝術，要想盡辦法。他表示，如果醫師不勸病人吃藥，一旦將來病人生病，也可能會怪罪醫師。
紐約心臟科醫師李杏嬋也指出，華人問題是有的高血壓病人自己停止服用降壓藥物。這些人要終身服藥，但是他們吃一兩個月就停掉了，這樣容易導致中風。醫師建議吃藥，一定要遵照醫囑。
種族不同標準有異
朱明說，不同種族的膽固醇的指標也存在差異。例如，在40歲至75歲之間的男性來說，如果按照7.5%的全國標準，44%的男性要吃藥，而女性要吃藥者為22%。但是，亞裔男性有40%的要吃藥，女性為17%，比全國平均要少一些。但是， 55%非裔男性要吃藥，約有35%至40%非裔女性要吃藥。
劉季高說，新指南把美國許多試驗結果放在一起總結，而華人參加試驗的很少，故得出的結論對華人可能不適。例如，冠脂妥（Crestor）是他汀類藥物，但華人的半衰期是白人的一半。
魯兵說，有一點需要提醒，新指南根據的大規模研究都是基於白人和非洲裔資料。在美國心臟協會網站上填寫風險計算表格時，有一個欄目要填寫種族。他建議，因為沒有亞裔的選項，要勾「白人」，因為華人與白人差別較小。
改變飲食減少疾病
緬甸的李杏嬋說，華人移民美國後，吃紅肉和海鮮太多，導致生病。她說，新指南也引用過去一份研究報告。這項由馬友診所（Mayo Clinic）參與研究3000名心臟病人，從1999年至2004年共花費五年時間，最後結果發表在新英格蘭醫學雜誌（NEJM）上。研究結果顯示，通過改變飲食可以控制血中的膽固醇。
她建議，人們應該吃健康飲食，如全麥、蔬菜和魚類等。她說，應該吃較多低卡路里和營養豐富的食物，如水果和蔬菜，較少高卡路里和高鈉的食物，如快餐。蔬菜和水果是維他命和礦物質的來源。全麥食物是纖維和營養的來源，在管理血壓和心臟健康發揮作用。全麥也包括糙米、大麥和蕎麥。
早餐應該吃麥片和牛奶。每周要吃四次魚。她認為，海魚比河魚好，如三文魚，但是並不是所有的海魚都適合食用。健康飲食對吃紅肉也有限制。人們以自己的手掌大小為標準，每周紅肉不能超過三塊手掌的紅肉。華人吃米、白麵包太多，一定要吃全麥麵包。現在，一些年輕華人吸菸，許多成年華人因為社交需要每天吸菸，「一定要戒菸」。
她說，要減少吃進不健康脂肪和膽固醇。不健康的脂肪包括動物脂肪、反式脂肪和膽固醇。具體來說，每天的卡路里中，動物脂肪要低於7%，反式脂肪要低於1%，如果是每天2000卡路里，動物脂肪要低於14克，反式脂肪低於2克。健康成人每天少於300毫克膽固醇，有高膽固醇者每天要低於200毫克。挑選低脂肪蛋白質，瘦肉、家禽、魚、低脂肪乳製品、雞蛋白是良好的蛋白質來源。要選擇冷水魚，如三文魚、鯖魚（mackerel）和鯡魚（herring），其他的來源包括亞麻籽（flaxseed）、核桃（walnuts）、黃豆和菜籽油（canola oil）。豆類，如豌豆、扁豆也是好的來源。
她指出，人們最好是吃八成飽。一些做體力工作的華人表示，他們工作很忙很累，不可能按照醫師的要求進餐。她表示，華人個子一般都比白人或黑人小，如果是小個子，每天的飲食熱量不能超過1600卡路里，中等個子不要超過1800卡路里，男性或大個子不要超過每天2000卡路里。
紐約腸胃肝膽專科醫師黎陽說，新指南提出通過改善飲食、增加運動來提高生活品質，是以前沒有過的。華人新移民的飲食存在很大問題。現在，法拉盛華人餐館多提供三菜一湯盒飯，不科學。盒飯裝的米飯很多，再加上肉，長此以往會產生心血管疾病。許多新移民幹粗活，不吃飽覺得肚子餓。但是，在辦公室工作，最好中午帶盒飯。新指南要減少澱粉和脂肪攝入含量，多吃水果、蔬菜及蛋白質。吃得衛生，就能降低壞膽固醇。華人的主食是米飯和豬肉，每天兩小碗米飯就已經達標，但是一盒米飯就超過，而且豬肉含有許多脂肪。
朱挺峯認為，這個新指南也指出肥胖問題，並要求把肥胖作為一個疾病來治療。美國衛生總署有個計算公式，稱為體重指數（Body Mass Index，簡稱BMI）。人們一定要把這個指數降低到小於25%。
加強鍛煉消除脂肪
來自廣東的朱明說，移民越久，在身體上越像美國人。他說，在他小時候，生活比較困難，一個月只能吃一次肉，「患上心腦血管疾病比較困難」。許多華人來到美國後，生活太好，患上高血壓、心臟病不比美國人少。
他建議，把每天「飲食減少一半」，每周運動三至五個小時，運動時一定要「出汗、喘氣、心跳」。要做運動，散步比坐著要好。實際上，人們每天都有機會鍛煉。例如，如果大樓電梯壞了，不要因為不能坐電梯而吵鬧、抱怨，就爬樓梯，效果很好。有的醫院電梯旁貼著紙條，建議大家爬樓梯，消耗熱量，而不消耗電力，但是很少人去做。
他自己每周鍛煉12個小時。他講給別人聽，但許多人不信，認為當醫師已經很忙了，哪有時間鍛煉。他說，時間是擠出來的。他的運動包括網球、乒乓球、舉重、游泳等。他說，人的天性是懶惰和貪婪。貪婪也是懶惰，希望付出少、收穫多。鍛煉要有毅力，克服懶惰。由於堅持鍛煉，他的身體很好，體檢被醫師讚為「具有18歲身體」。
有副作用需要注意
紐約腎臟科醫師孫維躍說，新指南與腎臟科醫師也有關係。在教科書中，腎臟也屬於血液循環系統的一部份，腎臟的血管也很豐富。腎病本身一般不會致命，其主要的死因是心臟病。因此，腎臟科醫師也要遵守美國心臟協會發出的新指南。
他說，他汀類藥物主要作用是通血管。新指南表示即使壞膽固醇水平低於50，也要吃藥，預防中風。但如果若肝臟不好，就不能吃。這類藥物也有副作用，只要是好處大於壞處，還是要吃。
劉季高表示，服用他汀類藥物會增加糖尿病的機率，也會損壞肌肉，這些肌肉在肝臟分解、通過腎臟排出，就會損害肝臟和腎臟。他表示，人們要去檢查肌肉酵素，看看損害情況。但是，對這些器官的傷害會突然發生，常讓人很難預防。
年齡超過醫師決定
魯兵說，這個指南最適用於40歲至75歲之間的病人，對於75歲以上的人沒有說。他說，這個年齡的老人一般都服用許多藥物。治療壞膽固醇的藥物對他們怎樣，要由臨床醫師決定，看看治療是否給病人帶來好處。
有人身體很好，願意接受治療，可以推薦；有人身患癌症，生命垂危，就不要推薦了。40歲以下的人如何服藥？他指出，如果他們患上高膽固醇症，常常都有家族性原因，需要治療。
他的印象是，過去的治療方案是步步為營，藥物一點點加上來，看看能不能把壞膽固醇降低到標準，兩三個月驗血一次，時間要拖到半年一年。但是，按照新的指南，這四組病人都用高等或中等強度的藥物，劑量比過去大得多。目前，他汀類藥物有五六個品牌，其中最有效的是立普妥（Lipitor）。由於它的專利保護已過期，其他藥廠也可以生產，所以價格較平，也被絕大多數醫療保險公司接受、報銷。
與舊指南相比，新指南把服藥的門欄降低，在全美增加1500萬人服藥者。因此，有人認為這個背後肯定有藥廠的作用。但是，朱挺?表示，這些研究由美國兩個學術機構進行，認為這些人需要治療，美國藥廠並未起到作用。
全面普及需要過程
魯兵估計，全面鋪開可能需要幾個月甚至幾年的時間。有關方面將會對臨床醫師進行短期培訓，逐漸把指南變成臨床標準。同時，病人也有個接受過程。如果臨床效果反應很好，救了很多命，如病人中風率下降很多，就會很快普及。
但是，如果出現不理想的狀況，就會阻礙推廣。專業協會會對指南進行調整。他認為，這個指南很嚴謹，都是通過大規模隨機抽樣調查得出的結論，有科學依據，在實踐中應該沒有問題。但他認為，隨著科學的發展和實踐的檢驗，也許在五到十年後看法會有進一步發展，出現新的指南。
他指出，這個指南不是強制執行，具有指導意義。將來，如果指南變成臨床的標準，而醫師不按照標準行醫，就會成為問題。他表示，美國衛生總署心肺血研究中心推動這些研究，現在推出新指南，是在膽固醇研究治療上又推動一步。
朱挺峯表示，兩個協會把治療標準改變了。有人過去是不需要服藥，按照新指南又需要服藥，同時也有人是相反的。臨床醫師是否遵照執行呢？他說，這個新指南下來後，臨床醫師應該遵守。
劉季高表示，新指南不是法律，會經常改變。但他認為，「遊戲規則改變了，醫師都要遵守這個指南」。他估計，政府很可能要發文要求。
